L’étude anatomique et physiologique de l’édenté total revient un caractère important de part les modifications tant anatomique et physiologique qu’entraîne l’édentement.
Certaines fonctions sont soit modifiées (la phonation), soit alors perdus ou inexistantes (la mastication), avec tout les problèmes d’ordre général qu’elle peut entraîner (surtout la digestion), c’est pour vous dire à qu’el point la restauration de toutes ces fonctions est nécessaire, et le plus fidèlement possible car il faut savoir que la prothèse totale est une discepline comme vous le dit Me «LEJOYEUX » : la prothèse totale est la discepline de prothèse la plus difficile à enseigner à assimiler, et surtout à pratiquer car un cas et un cas.
1/ Anatomie de l’édenté total :
Le maxillaire supérieur :
Le maxillaire supérieur présente :
-1- une face antérieure : c’est la face jugale ou génienne dont la partie basse fournie le relief à la surface d’appuie de la prothèse complète supérieure.
- l’épine nasale antérieure : qui après résorption sera incluse dans la prothèse.
- la bosse canine : qui donne au visage son harmonie et à la lèvre son soutient principale.
- la fosse canine : dans laquelle s’insère le muscle canin et le buccinateur.
-2- la voûte palatine : le palais, elle est constituée par les deux apophyses palatines unie sur la ligne médiane ou la suture intermaxillaire, elle va constituer la surface d’appuie la plus large de la prothèse, cependant au niveau de la suture intermaxillaire peuvent se développer des éminences osseuses que l’on appel :
- tonus palatins : qui peuvent être antérieur ou postérieur et qui sont des indices (-) qu’il faut soit décharger (fait d’étain), ou s’ils sont trop important enlever chirurgicalement.
- le palais est recouvert d’une fibro-muqueuse constituée par un épithélium pavimenteux stratifié, légèrement stratifié et kératinisé en surface et recouvrant un chorion dermo-papillaire bien vascularisé et énervé, il présente :
- antérieurement : les papilles rétro incisives.
- postérieurement : les zones de schroder, de part et d’autre du rafé médian au niveau du 1/3 postérieur on à des zones de consistance graisseuse ou zones de schroder, quand elles sont trop compressibles (-) il faut les décharger.
-3- le bord inférieur ou alvéolaire : crête alvéolaire, la forme et le volume des crêtes va conditionner la stabilité de la future prothèse, les crêtes sont limitées postérieurement par : les tubérosités : qui doivent être impérativement englobés car ce sont des indices (+).
Il faut chercher des zones de dépouilles.
- la face postérieure ptérygo-maxillaire :
- le sillon ptérygo-maxillaire : limité en avant par les tubérosités, il est composé par les tissus mous compressibles.
- la poche d’Eisenring ou paratubérositaire : c’est une région à exploiter pour améliorer la rétention de la prothèse, à ce niveau se croise les faisceaux du buccinateur et du masséter.
Plus au centre et de part et d’autre de la suture inter maxillaire on à :
- les fossettes palatines : elles constituent un repaire pour les limites postérieures du porte empreinte de série, elles doivent être impérativement englobées.
- le palais moue ou voile du palais : il s’agit de la continuité du palais dur postérieurement, il est constitué par deux parties : une membrane aponévrotique, et une autre musculaire vibratile, il faut arrêter la prothèse à 2mm entre les deux membranes « classe de landa ».
-5- les insertions musculaires et ligamentaires : constituent l’extrême limites de la prothèse
- le frein de la lèvre supérieure : qui s’insère sur la fibro-muqueuse et qui s’étend en éventail sur la face interne de la lèvre : c’est le frein labial médian.
- les freins latéraux : de part et d’autre de l’arcade.
- les insertions des muscles : buccinateur et des ptérygo-maxillaires.
Les insertions musculaires et ligamentaires sont à dégager.
La mandibule :
C’est un os impair médian qui constitue à lui seul le squelette de l’étage inférieur, il comprend une partie horizontale : le corps, et deux parties verticales : les branches montantes.
-1- le corps : il présente de sa partie antérieure à sa partie postérieure :
a- sur sa surface externe :
- la symphyse mentonnière : de prémolaire à prémolaire.
- la ligne oblique externe : elle naît de l’éminence mentonnière (point menton) et s’élève obliquement en haut et en arrière vers la branche montante, elle donne insertion aux muscles : le transverse du menton, le carré du menton, le triangulaire des lèvres, et au dessus de l’éminence s’insère le muscle de la houppe du menton et le buccinateur, elle constitue la limite latérale de la prothèse.
- le trou mentonnier : il peut servir de repaire pour le montage de la 1ère prémolaire inférieure.
b- la crête alvéolaire : la hauteur de son verseau conditionne la rétention de la prothèse, plus elle est haute plus grande sera la rétention, cependant quelques fois elle peut être effacée ou résorbée, elle est moins favorable, elle peut être (-), absente, ou en forme concave des lignes obliques internes et externes plus élevés, la rétention sera difficile.
c- la face interne :
- les apophyses et les crêtes génies : sur lesquels s’insère le muscle génioglosse et le muscle géniohyoidien.
-les tori : au niveau de la suture séparant les apophyses génies.
- la ligne oblique interne : issue des apophyses génies, elle se dirige d’abord horizontalement puis obliquement en haut et en arrière, elle peut être considérée comme élément (+) si elle n’est pas douloureuse.
- la région sub-linguale : qui s’étend de la 1ère prémolaire droite à la 1ère prémolaire gauche, elle joue un grand rôle dans la rétention des prothèses.
- la partie postérieure de la crête :
- le triangle rétro molaire : issu de la réunion de la ligne oblique interne et de la branche montante avec la papille rétro molaire qui est un élément à recouvrir, elle représente la limite postérieure de la surface d’appuie.
- la partie latéro-postérieure : on à l’insertion du buccinateur dont les faisceaux sont horizontaux constituants une poche favorable à la stabilité de la prothèse c’est : la poche de fish.
La langue :
Elle est constituée par 8 muscles pairs et impairs groupés autour d’un squelette fibreux formé de deux membranes unies, elle joue un grand rôle dans la rétention de la prothèse, il faut apprécier le volume : macroglossie, microglossie, normoglossie. Car il faut savoir qu’une langue large est favorable à la rétention, il faut cependant dégager le frein lingual.
2/ Physiologie de l’édenté total :
a- La déglutition :
C’est le mécanisme physiologique qui permet à la salive, au liquide et au bol alimentaire de passer de la bouche à l’estomac, elle se fait en 4 temps dont seuls les deux premiers nous importe, à savoir le temps buccal de la préparation du bol alimentaire et le passage de la bouche vers le pharynx.
Chez l’édenté total, la perte du calage dentaire entraîne l’oublie rapide du processus de fermeture dans les limites habituelles, dans ce cas la déglutition se fait grâce au système régulateur des motoneurones des nerfs gastro-pharyngiens et du grand hypoglosse.
Chez l’édenté total, il semble que la déglutition n’est peut être pas la fonction la plus apte à obtenir la position la plus reculée des condyles dans les cavités glénoïdes, mais déterminer dans certains conditions la déglutition peut entraîner la mandibule prés de cette position fondamentale.
b- La phonation :
Elle met en jeu les muscles du larynx et de la cavité buccale.
Chez l’édenté total, cette fonction est altérée et c’est ainsi que :
- les voyelles : i – e sont modifiés par hypotonie des orbiculaires des lèvres.
- les labiodentales : le contact lèvre inférieure et bord libre des incisives supérieures, on à le f et v se rapprochent du b et p.
- les linguo-dentales : l, t, d, z sont troublés par perte de la langue de l’appuie dentale.
- le palato lingual : émission du che, je modifiée.
- le s est remplacé par un sifflement et se rapproche du che.
- l’altération du s : est le stigmatise.
Longtemps considéré comme un épiphénomène sans incidence sur la prothèse complète PTA, la phonation revit aujourd’hui un caractère très important dans la construction de la prothèse.
c- L’ATM :
C’est la partie mobile du mécanisme des mâchoires de la mandibule et en rapport avec la base du crâne par les condyles, la présence de deux articulations l’une droite et l’autre gauche implique la simultanéité des déplacements.
Chez l’édenté total, le mouvement de fermeture fait apparaître toute l’importance de la fonction articulaire en tant que guide et limitateur de mouvements, à partir d’une position de repos la mandibule peut effectuer des déplacements limites.
- dans le plan vertical et horizontal : le mouvement d’ouverture et de fermeture.
- d’arrière et en avant : le mouvement de protrusion.
- sur les côtés : mouvement de latéralité, la déduction, la latérocclusion.
Mais le point de départ du mouvement reste imprécis car il suppose la recherche d’une position qui ne soit ni en avant, ni sur le côté, c’est-à-dire libérée de toute contrainte et tension musculaire c’est la relation centrée, cette position ne peut être objectivée que par des schémas graphiques.
Le schéma de Posselt :
Il est obtenu par le déplacement d’un stylé mandibulaire horizontal sur un plan vertical, il met en évidence un trajet curviligne AB dont le centre se situe sur l’axe inter condylien lorsque les condyles occupent la position la plus haute et la plus reculée dans les cavités glénoïdes.
Cet arc de cercle a la particularité d’être un arc de cercle parfait chez l’édenté partiel correspondant à une rotation pure du condyle.
Cependant chez l’édenté total cet arc de cercle n’est pas évident, il en résulte donc un arc d’ouverture, de rotation pure plus réduit.
En B, le sujet est en bouche contre ouverte, en A le sujet est en occlusion centrée.
Faisant suite au trajet AB, on à le trajet BC : c’est l’ouverture buccale maximale dans laquelle les condyles occupent une position avancée.
A partir de C le patient peut effectuer un mouvement de fermeture inscrivant le trajet CD.
Au point D on à la position de protrusion qui est une position possible mais inconfortable d’où la nécessité du retour à la position A (courbe à concavité supérieure, traduction du trajet effectué par les condyles pour retrouver dans les cavités glénoïdes leur position de départ).
Conclusion :
Les différentes fonctions mandibulaires ne peuvent s’exprimer qu’au travers des mouvements.
La perte des dents ne supprime pas les fonctions essentielles de la mastication, la déglutition, et la phonation mais elle perturbe profondément les conditions dans lesquelles elle s’exerce, de ce faite la perte du guide occlusal nécessite une adaptation neuromusculaire.
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