Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes)

C’est une interv ention qui consiste dans l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire suivie de

l’obturation de la cavité pulpaire, pour supprimer sa vacuité et permettre la cicatrisation du

desmodonte, puis la fermeture cémentaire de l’orifice canalaire apical.

II La pulpectomie est une intervention cémentogène

Le terme de pulpectomie couvre à la fois:

• L’ouverture de la cavité pulpaire, pour accéder à la pulpe (réalisation de la cavité d’accès)

• L’ablation de la pulpe, c’est à dire pulpectomie proprement dite.

• L’obturation canalaire, qui suit et peut correspondre sous un certain angle à une “suture”.

III Indications

III.A. Selon l’état patholo gique de la pulpe

• Pulpites totales, quelles que soient leur origine, y compris les échecs des thérapeutiques

dentinogènes.

• Fermées: pulpites aigu és primaire ou second aires, ou pulpo-desmodontites, pulpites

ascendantes.

• Ouvertes hyperplasiques, ou ulcéreuses: pulpites chroniques ouvertes, pulpites chroniques

hyperplasiques.

• Résorptions intraradiculaires centrales (granulome interne).

III.B. Selon les exigences prothétiques

• La p erte d e substance subie par la dent est importante. La restauration exige une rétention

canalaire, c’est à dire un ancrage radiculaire.

• La p réparation co ronaire est très mutilante, proche de la pulpe.

L’indication d’une pulpectomie est posée.

III.C. Selon l’âge du malade et de la d ent

Les coiffages sont indiqués sur des pulpes jeunes (Catégorie II de Baume)

Les pulpectomies aussi, ont besoin de canaux facilement pénétrables pour être bien réussies.

Les dents figées peuvent devenir une contre indication. La pulpectomie surtout dans sa forme

“haute” trouve son indication.

La généralisation de la pulpectomie chez le jeune parce qu e les canaux sont larges, n’est pas

admise.

IV Ablation de la pulpe

L’arrachement d e la pulpe avec un tire nerf est une méthode grossièr e et barbare.

Dans les cas favorables, la pulpe est extirpée en une seule fois, mais sans savoir si elle l’est ou

non dans les canaux latéraux.

Il y a déchirement du parenchyme pulpaire et des paquets vasculonerveux sans contrôle, en

aveugle.

Cette élimination en bloc de la pulpe exige un canal volumineux où tire nerf et autres

instruments puissent passer facilement jusqu’à l’apex .

Ceci est possible sur les monoradiculéea, mais pour les autres dents, il faut agrandir au

préalable la lumière du canal.

L’élargissement à l’aide de limes et de broches, précède l’ablation de la pulpe dans un canal

plus étroit.

En même temps que l’on régularise les p arois canalaires, on déchire le tissu pu1paire, on parle

de “débridement”.

Du point de vue de la section de la pulpe, la lime et la broche ont un avantage sur le tire nerf,

bien que la coupe ne soit pas franche non plus.

Dans tous les cas, l’absence d’une section franche de la pulpe apicale, occasionne à elle seule,

une desmodontite passagère, qui peut être aggravée par des fautes opératoires.

Le débridement ou déchirement de la pulpe radiculaire à l’aide de limes ou de broches, se fait

sous irrigation au CloNa, qui a une action solvante.

Les instruments ultrasoniques ont permis d’améliorer 1es traitements endodontiques,

débridements, irrigation et autres, sont des actes qui ont évolués grâce à l’amélioration de la

technologie.

V Les limites anatomiques de la pulpectomie

cause de la complexité morphologique de la cavité pulpaire, et du passage étroit entre la

pulpe et le desmodonte, la pulpectomie ne peut jamais être totale (On parle d’un réseau

canalaire)

La pulpectomie se situe à 3 niveaux anatomiques différents, par rapport aux orifices:

• Du foramen apical

• Des canaux secondaires

• Des canalicules dentinaires

V.A. Au niveau de l’apex

Le foramen apical est rarement unique, mais présente souvent la forme d’un delta.

La limite théorique de la pulpectomie doit correspondre à la jonction cémentodentinaire.

L’ex tirpation pulpaire et l’obturation canalaire doivent être en deçà de l’apex.

En rappel, pour dénommer l’extrémité radiculaire d’une dent, il existe plusieurs synon ymes.

On parle de:

• Jonction cémentodentinaire

• construction appical

• Apex physiologique

Lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires.

Tous ces termes ne sont pas à confondre avec:

• Apex anatomique

• Dôme apical.

• Vertex anatomique

Qui désignent tous l’ex trémité radiculaire.

L’ap ex radiographique ou foramen apical ou extrémité apicale est l’endroit sur la radiographie

où un instrument placé dans le canal intersecté la surface radiculaire.

La construction apicale est la zone la plus rétrécie du canal. Sa situation est toujours proche

du foramen.

L’intervention doit être limitée par la butée apicale naturelle (rétrécissement du foramen) ou

artificielle, due à la préparation.

V.B. Au niveau des canaux secondaires

Il est impossible d ‘extirper la pulpe contenue dans tous les canaux secondaires et de les

remplir.

Un certain nombre de considérations importantes en découlent:

• L’extirpation de la pulpe n’est pas le seul contenu du canal principal.

Avec la technique d’arrachage au tire n erf, on ne sait pas ce qu ‘on enlève ; la section à la

broche est préférable.

• Après l’extirpation de la pulpe, les canaux secondaires peuvent être vides ou pleins et

l’opérateur l’ignore.

• Après l’action des la broche, le contenu tissulaire persiste dans les canaux secondaires.

La matière obturatrice viendra coiffer son extrémité interne et l’on se trouve dans un cas d’une

pulpotomie des canaux secondaires.

VI Parage et mise en forme canalaire

Le concept triade endodontique ou le parage canalaire, consiste à éliminer tissu pulpaire et

irritant par une action chimico-mécanique de mise en forme et nettoyage où l’obturation

tridimensionnelle assure la pérennité des résultats obtenus.

La mise en forme canalaire doit se faire en milieu humide.

La mise en forme à sec peut conduire au tassement dans la zone apicale des débris dentinaires,

qui empêcheraient le scellement correct du foramen.

Lors d’une pulpectomie, la préparation canalaire vise à régulariser les parois canalaires (la

dentine radiculaire n’est pas infectée) et à éliminer le contenu canalaire.

Le “CloNa” reste la solution la plus utilisée.

Ses propriétés ph ysicochimiques lui confèrent l’effet de dissolution nécessaire à la mise en

suspension des débris dentinaires.

Les manoeuvres instrumentales génèrent des copeaux dentinaires, qui en s’ajoutant aux débris

pulpaires et aux solutions d’irrigation forment une couche de bone(???) dentinaire, adhérente

aux parois canalaires.

Avant l’obturation canalaire, afin d’éliminer l’enduit pariétal pour avoir des parois propres qui

garantissent la mouillabilité et l’ad aptation des matériaux d’obturation sur les parois

canalaires.

On procède de la manière suivante:

L’irrigation consiste en une premièr e solution d’EDTA à 17% pendant 2 min (2 ml par canal)

suivie d’hypochlorite de sodium à 2.25% (pendant 2 min et 2 ml par canal).

L’EDTA pour éliminer les enduits pariétaux.

Le CloNa pour compléter l’ouverture des entrées des canalicules dentinaires.

La réalisation d’une cavité d’accès à 4 parois a son importance: elle constitue un réservoir pour

la solution d’irrigation et permet ainsi son renouv ellement et sa pénétration.

Pendant toute la durée du traitement, l’irrigation est in situ et les instruments le font pénétrer

dans le système canalaire.

L’hypochlorite est transp orté à l’aide de seringue, en respectant la triad e :

• contact avec les murs canalaires

• retrait

• éjection

VII Obturation canalaire

L’obturation canalaire a le mérite de supprimer l’espace mort et l’infection, de coiffer les

portions tissulaires persistantes et le desmodonte.

L’obturation canalaire ne doit pas déborder à l’apex, elle doit se tenir légèrement en deçà au

contact de l’invagination desmodontale (J.C.D).

Il ne faut pas blesser le desmodonte, dont on attend la cicatrisation.

Afin d’obturer les canaux secondaires, il faut réaliser une obturation sous pression, ce que ne

fait pas le bourre pâte de Lentulo.

On l’obtient par la technique de Schilder, par condensation de gutta percha chauffée.

Le meilleur matériau d’obturation canalaire est un polymèr e résineux avec les mêmes

propriétés thermoplastiques que la gutta percha, mais qui est collé dans le canal mis en forme,

à l’aide d’un adhésif automordançant:

Le Real Seal.

Il est utilisable avec les mêmes techniques de condensation que la gutta percha.

VIII Processus cicatriciel

C’est un processus cémentogène.

A l’apex, il y a plusieurs possibilités de rapport entre la matière obturatrice canalair e et le

desmodonte.

1. La pâte est au contact du desmodonte.

Elle le coiffe, c’est sous la substance, que se produ it la cicatrisation.

L’irritation due, à la section de la pulpe, au contact de la pâte et ses composantes chimiques,

est à l’origin e d’une inflammation, puis d’une petite escarre desmodontale, qui joue le même

rôle de trame inductrice, que l’escarre de la pulpe dans le coiffage pulpaire.

Le caillot consécutif à l’extirpation de la pulpe intervient également.

La clé du succès d’une pulpectomie réside dans le maintien en bonne santé du desmodonte. Il

faut rester en deçà de l’ap ex.

2. Il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissu. Le cément cicatriciel se constitue

sous ce tissu.

3. La matière obturatrice déborde du foramen apical

La cémentogénèse n’a pas lieu autour de ce corps étranger, tant qu’il constitue une irritation

pour le desmodonte et qu’il détermine son inflammation.

4. La substance obturatrice n’a p as atteint le desmodonte et le canal est vide:

• La distance est grande entre eux, un espace mort est créé et l’infection s’installe.

• La distance est courte, l’espace peut être comblé par capillarité, par des fluides provenant du

desmodonte.

• La cicatrisation et la minéralisation ne peuvent avoir lieu, que dans un milieu stérile

légèrement basique.

Une technique opératoire aseptique est nécessaire.

IX Desinfection des canaux

C’est une étape de la pulpectomie que l’on peut éviter à condition de travailler aseptiquement,

car il n’y a pas infection pulpaire radiculaire dans le cas des pulpites.

Aux stades de pulpite purulente, les germes sont dans les canaux radiculaires, mais pas encore

dans la dentine radiculaire.

Quand la désinfection est nécessaire, on la pratique de la même manière que pour la gangrène.

La solution d’irrigation utilisée lors de la préparation canalaire joue le rôle de désinfection.

2 – Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes) (2ème partie)

X Protocole operatoire

X.A. Pulpectomie sous anesthésie

appelée également:

• Pulpectomie immédiate.

• Biopulpectomie

X.A.a. Radiographie préliminaire

Permet de visualiser le nombre, la forme des racines, l’anatomie apicale et la lumière

canalaire, les rapports de la dent avec ses antagonistes.

X.A.b. Anesthésie

Elle peut être locale ou locorégionale.

X.A.c. Pose de champ opératoire

La mise en place de la digue est obligatoire.

X.A.d. Curetage dentinaire complet

X.A.e. Ouverture

Ouverture de la chambre pulpaire avec:

• Trépanation du plafond pulpaire, à l’aide d’une fraise boule stérile.

• Extension ou ouverture complète de la chambre pulpaire à l’aide d’une fraise de Batt, on

réalise la cavité d’accès.

X.A.f. Exèrèse

Exérèse de la pulpe camérale à l’aide d ‘un excavateur

X.A.g. Hémostase

X.A.h. Repérage des orifices

Repérage de l’orifice des canaux à l’aide d’une sonde Rhein n°3

X.A.i. Cathétérisme des canaux

On utilise une lime n°10 ou 15. On prend une radiographie av ec la lime en place, afin de

déterminer la longueur de travail L.T.

X.A.j. Pulpectomie proprement dite

• l’aid e de tire nerf, si le canal est lar ge, on fait pénétrer le tire nerf, au 2/3, puis avec une

torsion d’1/4 de tour, on retire l’instrument et le paquet vasculo-nerveux.

• l’aid e de lime ou de broche, on réalise le débridement et en même temps la préparation

canalaire.

La L.T. doit être reportée sur chaque instrument, qui pénétre dans le canal.

Dans la séquence de la préparation canalaire, la lime H suit toujours la lime K, du même

numéro. Le CloNa utilisé lors de la préparation canalaire a la propriété d’être

antihémorragique.

X.A.k. Séchage et hémostase

Séchage et hémostase à l’aide des pointes absorbantes ou de mèches de coton montées sur

sonde à canaux.

X.A.l. Obturation canalaire

1 Méthode classique

Selon la méthode classique à l’aide de Ozn-Eu et un bourre pâte Lentulo.

La pâte doit être de consistance crémeuse.

Le diamètre du Lentulo correspond à un numéro inférieur au dernier instrument, utilisé lors de

la préparation canalaire.

Le Lentulo doit tourner dans le sens des aiguilles d’une montre, a faible vitesse.

Le Lentulo est introduit à l’arrêt et ressortit en marche.

Plusieurs transports de p âte sont nécessaires.

Afin d’avoir une obturation homogène, nous pourrons utiliser des cônes de gutta: on parle

d’une obtu ration mixte.

2 Obturation tridimentionnelle

Selon les techniques de condensation à la gutta percha

X.A.m. Radiographie de contrôle

X.A.n. Obturation provisoire de la dent

Restauration coronaire étanche le plus rapidement, afin de prévenir la contamination des

réseaux canalaires.

X.A.o. Obturation étanche

Obturation coronaire étanche le plus rapidement afin de prévenir la contamination du réseau

canalaire.

X.B. Pulpectomie après escharification

appelée également

• Pulpectomie médiate

• Nécropulpectomie

X.B.a. Radiographie préliminaire

X.B.b. Curtage dentinaire complet

X.B.c. Pose de l’escarrotique

L’escarrotique utilisé est l’anhydride arsénieux As2 03

Le As2 03 réclame une méthodologie rigoureuse et des indications précises.

1 Mode d’action

L’As3 03 n ‘agit que sur le tissu vivant, par intoxication cellulaire.

Le fluide pulpaire rentre en contact avec le produit et provoque une escarre irréversible.

En profondeur, le produit diffuse dans la masse sanguine et entraîne 3 sortes de perturbation:

• Altération des cellules pulpaires : inhibition de l’oxygénation par blocage des systèmes

d’oxydoréduction qui entraîne anox ie et asphyxie tissulaire.

• Altération vasculaire provoquant l’inflammation, congestion, hyperhémie et dégénérescence

tissulaire.

• Altération des structures nerveuses.

2 Indications

de nos jours, les indications de 1′As203 ne révèlent plus que des contre indications formelles

de l’anesthésie, à savoir h émophilie, allergie, lipothymies.

3 Contre indications

dents antérieures, dents délabrées, dents temporaires, pulpite chronique hyperplasique.

4 Technique opératoire

La diffusion du produit par voie vasculaire doit étre rapide et profonde.

L’interposition d’une couche épaisse freine l’action en profondeur.

Une corne pulpaire doit être dénudée?

La pulpe ne doit pas être trop congestionnée.

Pour éviter sa diffusion marginale “la fusée”, l’herméticité de l’obturation doit être parfaite.

Le pansement dit “tête d’épingle” contient 1mg.

Cette tête doit être disposée sur la corne pulpaire dénudée si possible.

Pour diminuer la réaction algique, on peut accompagner le pansement arsenical d’une boulette

d’antalgiqu e (pulpisedol, pulperyl, pulparthrol).

L’As2 03 est soluble dans les ciments à base d’en génol et de résine.

On utilise un ciment à l’ox yphosphate de zinc, co mme obturation temporaire qui sera coulé

dans la cavité.

L’ajustage et la stabilité de l’obturation assurent une herméticité durable indispensable à la

prévention de la “fusée médicamenteuse”

La fusée arsenicale, peut être le résultat d’une erreur opératoire.

L’action arsenicale p eut s’étendre:

• à la gencive

• au desmodonte

• à l’os

La durée d’action de l’As2 03 est de 7 jours pour la pulpectomie.

X.B.d. Dépose du pansement arsenical

Les étapes suivantes sont identiques à la pulpectomie sous anesthésie à savoir

X.B.e. Ouverture de la chambre pulpaire

X.B.f. Excision de la pulpe camérale

La pulpe étant escarrifiée, ii n y a pas de saignement, donc pas d’hémostase.

X.B.g. Repérage des canaux

X.B.h. Cathétérisme des canaux

Prise d’une radiographie avec limes en place, pou r déterminer le L.T.

X.B.i. Préparation canalaire sous irrigation.

X.B.j. Extirpation

Les filets radiculaires escarrifiés, peuvent être extirpés à l’aide de tire nerf.

X.B.k. Séchage

Séchage des canaux à l’aide de pointes ou de mèches de coton montées sur sondes à canaux .

X.B.l. Obturation canalaire

• Selon la méthode classique à l’aide Ozn—Eu.

• Selon les techniques de condensation à la gutta p ercha.

X.B.m. RX de contrôle

X.B.n. Restauration coronaire étanche

XI Evolution et pronostic

Habituellement, la pulpectomie n’est suivie d’aucune symptomatologie. Le malade doit être

revu entre 4 et 7 jours.

Il arrive qu’on note:

• une douleur au point d’injection de l’anesthésie locale

• une desmodontite subaiguë, qui résulte d’une accumulation d’irritations dues à des

dépassements:

• mécaniques, d’instruments (piqûres apicales), du matériau d’obturation (pâte, cône)

• chimiques et médicamenteuses (As2 03, antiseptiques volatiles)

• Ces inflammations postopératoires sont peu douloureuses ne du rent que q uelques jours.

• Si la radiographie de contrôle est satisfaisante, ii faut savoir attendre et calmer sans

réintervenir.

XII Conclusion

La pulpectomie est une intervention chirurgicale difficile.

Si le pronostic est convenable sur les monoradicu lées à canaux larges.

Il devient médiocre pour les pluriradiculées.

Il ne faut pratiquer une pulpectomie que lorsque l’on est contraint et forcé.